IntakeformulierGraag deze vragenlijst invullen voor je bezoek aan Yuzen. Dankjewel! Naam * Voornaam Achternaam Adres * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land Geboortedatum * MM DD JJJJ Email * Telefoon * Land (###) ### #### In geval van vragen of nood: * Contactpersoon + Telefoonnummer Naam Arts + Telefoonnummer Algemene vragen/ rode vlaggen Gebruikt u medicatie? * Ja Nee Zo ja, welke medicijnen: * Medicatie + dosis / Periode / Reden / Mogelijke bijwerkingen die u hebt Hebt u een van de volgende aandoeningen? * Hebt u geen aandoeningen, sla deze vraag gerust over. Hartklachten Hartinfarct Hartkloppingen Pacemaker/stent Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Kortademig bij inspanning gezwollen benen/voeten Spataders Flebitis Embolie Infectie Poortcatheter Neurostimulator Kanker / kanker gehad Sentinelprocedure gehad CVA Verlamming Reuma Diabetes Pijnlijke gewrichten Rugklachten Breuken gehad Prothese: knie/heup/... Astma Longaandoening/COPD Afwijkende bloedwaarden Bronchitis Momenteel verkouden Medicatiepleister Pijn Bestraling Allergie Osteoporose Droge huid Eczeem/ atopische dermatitis Prosiasis Doorligwonde Epilepsie Dementie Verwardheid Duizeligheid/ flauwvallen Angstig Claustrofobie Incontinentie Infuus Zware operatie/trauma gehad Therapie: chemo/immunohormonen Bijkomende vragen en symptomen Heeft u eerder al een massage gekregen? Zo ja, hoe heeft u dat ervaren? * Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen van deze massagebehandeling? * Zijn er delen van uw lichaam waarvan u wilt dat ze niet gemasseerd worden? * Hoofd Gelaat Nek Schouders Armen Handen Rug Buik Benen Voeten Zijn er pijnlijke of gevoelige plaatsen? Zo ja, waar? * Zijn er plaatsen waar u minder gevoel heeft/ die gevoelloos zijn? Zo ja, waar? * Zijn er plaatsen die warm en/of rood zijn? Zo ja, waar? * Zijn er plaatsen die gezwollen zijn of die snel de neiging hebben tot zwellen? Zo ja, waar? * Hebt u last van afwijkende bloedwaarden? Zo ja, toelichting: * vb. bloedarmoede, lage waarde, ... Hebt u huidproblemen, waarvoor speciale crème/olie gebruikt wordt? Zo ja, welke? * Heeft u moeite met bepaalde positionering? Zo ja, toelichting: * Vb. kan niet op de buik liggen Welke operaties of Chirurgische ingrepen heeft u gehad? * Datum + Plaats Hebt u pijn? Zo ja, op welk cijfer van 1 - 10 zou u uw pijn scoren? * Krijgt u nog andere en/of complementaire behandelingen? * Psychologie, fysiotherapie, oedeemtherapie, acupunctuur, chiropractie, kinesitherapie, ... Welke activiteiten kan u nog uitvoeren? * zoals uw werk, lichaamsbeweging, hobby's, ... Welk cijfer tussen 1 - 10 scoort jouw energieniveau op dit moment? * Line Privacy en Informed Consent Verklaring * Ik heb de masseur voorafgaand aan deze massage sessie voorzien van alle relevante medische informatie waarvan ik op de hoogte ben, inclusief eventuele medische aandoeningen, allergieën of andere gezondheid gerelateerde kwesties die van belang kunnen zijn voor de behandeling. Ik begrijp dat de massage sessie wordt gegeven met als voornaamste doel ontspanning en comfort te bieden. Ik ben me ervan bewust dat de masseur geen medische diagnose zal stellen of medische behandelingen zal uitvoeren tijdens deze sessie. Ik erken dat mijn persoonlijke gegevens en medische informatie vertrouwelijk zullen worden behandeld volgens de geldende wetgeving, inclusief de GDPR-wetgeving (General Data Protection Regulation). Mijn gegevens zullen alleen worden gebruikt voor het doel van deze massage sessie en zullen niet worden gedeeld met derden zonder mijn uitdrukkelijke toestemming. Ik verplicht mijzelf om de masseur onmiddellijk op de hoogte te stellen als ik me ongemakkelijk voel tijdens de sessie, als ik het gevoel heb dat mijn welzijn in gevaar is of als ik enige vorm van ongemak ervaar. Ik begrijp dat ik het recht heb om de sessie op elk moment te onderbreken of te beëindigen als ik dat nodig acht. Ik ga akkoord met de bovengenoemde voorwaarden en geef mijn geïnformeerde toestemming voor de massage sessie. Akkoord Niet Akkoord Datum van vandaag * MM DD JJJJ Naam zorgvrager/ouder/hulpverlener: * Voornaam Achternaam Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.Tot dan!Warme groeten,Lieselot - Yuzen